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全球“風濕”指南的中國貢獻
2019.10.31來源:北京日報

  “白肺!”

  “唿吸衰竭!”

  “最大流量吸氧!”

  ……

  前不久,北京大學人民醫院急診科來了一名重癥“肺炎”患者。

  來到醫院時,患者已出現唿吸衰竭,隨時有生命危險!急診科迅速將患者收入院,隨后將她送進重癥監護室(ICU),用上唿吸機。

  “本來好好的,怎么說不行,就不行了?”ICU外,家屬陷入焦灼,難以理解病程進展如此之快。患者家在河北,這次進京看病,被一家人視做“最后的希望”。

  離奇的“肺炎”

  患者的所有癥狀,都直指一種疾病:重癥肺炎!但按照肺炎治療了三四天,患者的癥狀始終不見好轉。影像片上,“大白肺”的面積越來越大……

  這是怎么回事?

  急診科請來全院會診,風濕免疫科一位主治醫師語出驚人:“可能不是肺炎!”

  這位主治醫師剛剛到重癥監護室看過患者,她心中已做出初步判斷;再經過細致體格檢查,她更加確認自己的診斷——“這不是肺炎,而是皮肌炎。”

  皮肌炎?這是什么病?皮膚上的病,怎么唿吸就不行了?

  原來,皮肌炎是一種免疫系統疾病。患者由于自身免疫系統紊亂,免疫細胞攻擊自身的皮膚和肌肉,所以被稱之為皮肌炎。這名患者的癥狀很重,她體內早已分不清“敵我”的免疫系統,執著而又瘋狂地攻擊她的肺。這種攻擊產生的肺間質炎癥,反映在影像片上,就像是感染性的肺炎。

  診斷明確,立刻調轉治療方向!

  醫生迅速停掉抗生素治療,改為激素治療。大劑量的激素沖擊,讓躁動不安、四處出擊的免疫系統“安靜”下來。不到一周,患者影像片上,“白晃晃”的影像逐漸縮小……

  病情平穩后,患者從重癥監護室回到了普通病房。

  一位年資并不高的主治醫師,通過一般的問診、查體,就能診斷出偽裝成“肺炎”的皮肌炎?這在由北京大學醫學部風濕免疫學系主任、北大人民醫院風濕免疫科主任栗占國帶領的學科團隊中,并不稀奇。從各種疑難雜癥中找到致病“真兇”,就是他們的日常。

  栗占國團隊的主要成員——北大人民醫院風濕免疫科副教授李玉慧說,像這樣的“大白肺”、被誤以為是感染性肺炎的皮肌炎患者,在風濕免疫科病房常年不斷。幸運的是,現在她的同事們大都能通過“相面”,對多數患者做出準確診斷和治療。

  怎么“相面”?

  “看手,看關節!”李玉慧說,皮肌炎是一種“掛相”的疾病,患者的皮疹很有特點——“有的皮疹特別隱蔽,通常長在肘關節或者踝關節處,看起來黑黢黢的,好像很久沒有洗澡”“有的患者則表現為‘技工手’,雙手非常粗糙,就像一名工作多年、經驗豐富又忘了洗手的鉗工”……

  “其實這都是皮疹。”李玉慧說,這是風濕免疫科醫生給皮肌炎患者“相面”時最重要的參考指標。

  那位在全院會診中語出驚人的風濕免疫科主治醫師,就是在患者胳膊肘和膝關節等處發現了很明顯的粗糙皮疹,進而成功診斷出偽裝成“肺炎”的皮肌炎。

  “常見、疑難、誤診誤治多,這是目前國內風濕免疫病的主要特征。”栗占國說。在北大人民醫院疑難病例的全院大會診中,半數以上病例與風濕免疫相關。多年來,風濕免疫科收治了大量來自全國各地的多系統、多器官受累的疑難危重患者,是北大人民醫院外地患者比例最高的臨床科室之一。

  栗占國要求全科的醫師對每一位病人都要認真負責,仔細了解病情、查體及既往病史,從不典型的癥狀和體征發現線索做出診斷,給予規范的治療。

  【中國貢獻】

  中國醫生的這種細致觀察,不僅為患者做出正確診斷,亦為相關疾病的國際分類標準做出貢獻。

  皮肌炎本來是一種相對罕見的疾病,由于我國人口基數大,以及北大人民醫院風濕免疫科的“虹吸”效應,這里的皮肌炎患者并不少見。

  2017年,國際上發布了最新的皮肌炎國際分類標準。這份為全球醫生治療提供參考依據的標準一共采用了全球40多個醫學中心提供的1900多例患者的研究數據,平均每個中心不到50例。北京大學人民醫院就提供了200多例患者的數據,是為指南做出貢獻最大的中心,李玉慧也是這項國際指南的共同作者之一。

  中國醫生的研究成果寫入國際指南,不僅僅代表中國醫學團隊的診療水平達到了國際頂尖水平,更是中國醫生對人類健康的貢獻。

  治療狼瘡的“新藥”

  大約200年前,有醫生發現一種新的疾病——

  患者臉上都長滿了“蝴蝶斑”,看起來就像被狼咬過一樣可怕。更可怕的是,長了“蝴蝶斑”的患者往往病情很重,多數在幾個月內死亡。這種疾病后來有了一個聽上去挺可怕的名字——紅斑狼瘡。

  這種古老的風濕免疫系統疾病,在和人類的漫長斗爭中,始終表現得像狼一樣頑強,而且,越來越狡猾——

  紅斑狼瘡在患者的皮膚表面表現得愈發平和。第一次發病時,不是所有人的臉上都有狼瘡,這可不是病毒偃旗息鼓,它們在人體深處興風作浪,如果不及時治療,就會導致更兇險的疾病:狼瘡性腎病、狼瘡性腦病、狼瘡性心臟病……

  在北京大學人民醫院風濕免疫科的門診和病房中,有大量的紅斑狼瘡患者。如果說治療其他疾病有“十八般武器”,那么治療狼瘡的傳統藥物只有“兩板斧”:激素、免疫抑制劑。一旦這“兩招”不奏效,患者就會陷入“持久戰”,反反復復,求死不忍,求生太難。

  有沒有新的方法能讓狼瘡患者看到希望?栗占國團隊的研究,使這一長期困擾著學者、醫生和患者的問題有了“柳暗花明又一村”的突破。

  2015年,栗占國團隊關注到一種生物靶向藥:白介素-2。

  這是一種治療惡性腫瘤的藥物,廣泛應用于腎癌、黑色素瘤、結腸癌等惡性腫瘤的治療中,常出現發熱、水腫、皮疹、局部過敏等副作用。但低劑量的白介素-2可通過上調患者體內自身免疫的有益細胞,下調有害細胞,從而糾正患者的免疫失衡狀態,維持免疫穩態,達到“四兩撥千斤”的治療效果。

  但為何白介素-2遲遲沒有用于治療紅斑狼瘡?主要原因在于不知道“一次用多少”,劑量剛好就是“良藥”,劑量不對,可能就是“毒藥”。

  栗占國團隊開始了白介素-2用藥劑量的嘗試。

  “內科醫生手里的武器就這么多,必須要靠醫生耐心細致的嘗試,細心觀察。”栗占國說。經過日復一日的努力,他和團隊終于在2016年成功完成了臨床試驗,研究成果發表在國際知名期刊《Nature Medicine》(《自然醫藥》)雜志上。

  【中國貢獻】

  栗占國團隊主要成員、主治醫生張霞說,低劑量白介素-2屬于生物治療手段,相當于在原來的激素和免疫抑制劑之外,發現了一種新的靶向治療方法,為系統性紅斑狼瘡患者治療提供新的安全有效的方法。這項研究在國內外產生了重要影響,并且被多個國家和地區的醫療機構應用于臨床。

  栗占國團隊并未止步,他們開始“隨機雙盲”試驗,期望用最高水平的“隨機雙盲”試驗來證明低劑量白介素-2在中重度等病人群體治療的有效性。

  試驗將紅斑狼瘡患者分為兩組,其中一組患者使用白介素-2治療,另外一組使用安慰劑,但醫生和患者都不知道自己的用藥。實驗三個月,“揭盲”顯示,使用低劑量白介素-2的治療組,跑出了預期的漂亮曲線:患者的臨床癥狀、免疫指標及疾病活動指數都明顯改善,明顯好于對照組!

  今年9月,這項研究成果發表在國際一流期刊上。

  三聯方案緩解類風濕

  類風濕關節炎,也是一種免疫系統疾病。患者往往從小就開始出現關節變形,然后蔓延到全身所有關節,嚴重者只能坐輪椅生活,甚至長期臥床,而且還要忍受不分日夜的刺骨疼痛。

  25歲的優優,是一位愛跳舞的大連女孩。幾年前,她突然患上了類風濕關節炎。她曾經一度想要放棄自己,是栗占國給了她面對疾病的勇氣。

  “栗教授特別和藹,每次來到他的門診,他都會叮囑我如何鍛煉,如何用藥,讓我看到了希望……”優優說。她跟隨栗占國治療5年來,疾病始終處于完全緩解狀態,身邊的人甚至不相信她是一個類風濕關節炎患者。

  在很多醫療相關網站上,患者都可以給醫生打分、點評,栗占國收到的總是“好評”,“耐心細致”“態度好”“有方法”“醫術高”等評價高頻出現。

  栗占國常說:“我們面對的是病人,而非僅僅是疾病,從‘病’到‘病人’多出一個‘人’字,醫患交流的情形就大不一樣。”在栗占國看來,醫生的一番話,能讓患者重獲信心,培養耐心,規范治療。而規范治療恰恰是風濕免疫疾病的治療關鍵,“經過正規治療,大多數風濕免疫病包括紅斑狼瘡、皮肌炎、各種血管炎等都可以控制,甚至完全緩解。”

  【中國貢獻】

  近年來,類風濕關節炎的治療有了重要進展,主要集中在生物制劑的應用,但這類藥物價格昂貴,國內很多類風濕患者苦于經濟壓力,難以使用。因此,尋找適合我國國情且行之有效的治療方案迫在眉睫。

  栗占國研究團隊牽頭全國多中心研究的“三聯緩解方案”,即聯合使用口服藥物、積極治療,大幅度提高了類風濕關節炎的緩解率,大大減低了患者的看病成本。

  目前,該方案已經用于臨床治療,有大量患者從中受益。這套方案也成為歐洲風濕病聯盟類風濕關節炎治療指南中,所引用的循證研究成果。

  領創者說

  用了20年的“逆襲”

  風濕免疫學科由于種種原因,在國內并不被重視,研究、治療水平與國際水平存在很大差距。如今,在眾多學者和醫者的努力下,中國學者亦有機會參與國際風濕病分類標準及診治指南的制定。

  20年前,一個越洋電話,似已預示了這場“逆襲”。

  1998年,栗占國在哈佛大學醫學院工作,他已在類風濕關節炎的診斷方面取得一些進展。一天,他接到一個來自北京的越洋電話,是北京醫科大學人民醫院免疫科兩位老主任打來的,他們想和這位已初露鋒芒的中國學者商討風濕免疫學科的發展。栗占國和他們聊了很久,心中萌發了回國發展的念頭。

  隨后,又有北京醫科大學人民醫院的醫生找到栗占國,當時他們正在美國參加學術會議,受醫院委托,邀請栗占國加盟人民醫院。

  這份誠意,使栗占國下定決心。1999年初,他回到北京,決心建設一支優秀的風濕免疫隊伍。

  幾乎是白手起家。當時人民醫院免疫科室里只有幾名醫生,實驗室只有一名技術人員、一臺冰箱,只能完成最基本的常規化驗。

  持之以恒,千里不遠。栗占國用勤奮和精益求精,激勵著團隊不斷加快腳步,一步一步攀登高峰。

  栗占國說,做一名醫生,要對得起患者;做一名老師,要對得起學生;做人,要對得起身邊的每一個人。他將每一位患者當作親人,為他們選擇最佳治療手段。

  “老師的辦公室總是我們樓層最早開門的”“免疫科408實驗室清晨來得早的同學,常常會碰到夜間還沒完成試驗的同學”……學生的描述,似乎道出了“逆襲”的秘訣。

  天道酬勤。

  2005年被批準為教育部重點學科,2011年成為教育部創新團隊,2012年被批準為北京市風濕病重點實驗室,2013年成為國家臨床重點專科,2015年批準為中國首個亞太風濕病中心,2016年成為北京市國際科技合作基地;牽頭多中心研究,推出一系列診治方法、標準和方案,發表240多篇SCI論文,研究成果列入國內及國際診治指南,成為中國、亞太和國際風濕病組織主任委員主席單位……

  20年,栗占國將北京大學人民醫院風濕免疫科建設成為國內外一流的風濕免疫團隊。

  路還很長。風濕免疫學科依然是疑難病最多的學科,大多數免疫疾病仍然是“病因不明、不能治愈,只能緩解”。這也正是學科的魅力所在,使不畏挑戰者心向往之。

  日復一日,栗占國團隊,以及所有中國風濕免疫學科的學者們,仍在一刻不停地攀登。幫助患者解除病痛,為人類健康做出貢獻,是他們最大的心愿。

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