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《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則(試行)》政策解讀
2020.05.25來源:浙江省醫療保障局

一、起草背景

2019年7月10日,經省委改革委會議審議通過,浙江省醫療保障局等5部門印發了《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》(浙醫保聯發〔2019〕12號)。要求全省全面推行住院醫療服務按DRGs點數法付費,省級制定DRGs分組標準,地市計算DRGs點數,統籌區確定DRGs點值,醫保基金以統籌區為一個整體預算單位(含異地就醫費用)實施總額預算管理,不再細分到各醫共體及其他醫藥機構。2019年11月12日,浙江省醫療保障局等3部門印發了《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》(浙醫保聯發〔2019〕21號)。要求浙江省基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務,實施在總額預算管理下的按DRGs結合點數付費,各地要按照省統一的DRGs點數付費模式并結合本地實際制定實施細則,確保2020年1月1日實施。

省級醫保和杭州市醫保雖在管理上屬于不同統籌地區,但由于在同一地理區域內,按照(浙醫保聯發〔2019〕12號)文件要求:“以設區市為單位,以治療產生的全部費用為依據,計算所轄區域內入組疾病的基準點數、各病組點數”,本次制定的《實施細則》將省級和市級醫保納入統一管理、獨立核算,在省市聯合區域內DRGs點數管理實現“六統一”:統一預算編制,統一病組管理,統一點數計算,統一差異系數,統一結算規則,統一監督考核。這樣做,一方面有利于同一家定點醫療機構在執行和實施政策上保持省市一致,避免差異化;另一方面也避免因政策差異而導致推諉病人等現象出現,更好地保障參保人的醫保權益。

二、起草依據

1、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)

2、《國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》(醫保發〔2019〕39號)

3、國家醫療保障局辦公室《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發﹝2019﹞36號)

4、浙江省醫療保障局等5部門印發《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》(浙醫保聯發〔2019〕12號)

5、浙江省醫療保障局等3部門印發了《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》(浙醫保聯發〔2019〕21號)

三、主要內容

(一)適用范圍和對象。省級及杭州市基本醫療保險開展住院醫療服務的定點醫療機構。

(二)總額預算管理。住院醫療費用進行總額預算,總額預算以上年住院醫保基金決算總額為基數,增長率由醫保行政部門會同財政、衛生健康等部門確定。2020年省級和杭州市區(含蕭山、余杭和富陽區,不含臨安區)醫保基金總支出增長率確定為7%,杭州市所轄其他區、縣(市)自行確定住院醫保統籌基金支出增長率。

建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。2020年醫保基金年度決算結余部分的 85%由醫療機構留用;超支部分的85%由醫療機構分擔。

(三)關于DRG管理。《實施細則》對CV值、RIV值、穩定DRG、非穩定DRG、高倍率、低倍率等做了相應說明與規定。

高倍率病例是指能入組,但是住院總費用高于本DRG次均費用1.5-3倍及以上的費用過高病例,其中基準點數小于等于 100 點的 DRG 中,住院總費用大于等于該DRG次均費用 3 倍的病例; 基準點數大于 100 點且小于等于 300 點的 DRG 中,住院總費用大于等于該DRG次均費用2 倍的病例; 基準點數大于 300 點的 DRG 中,住院總費用大于等于該DRG次均費用1.5倍的病例。低倍率病例是指能入組,但是住院總費用低于本DRG次均費用0.4倍及以下的費用過低病例。高倍率按照基準點數分檔設置,主要考慮尊重歷史,充分考慮病人個體差異導致的費用差別,有利于新舊制度平穩過渡。

《實施細則》對床日付費管理做了詳盡的規定。一是住院時間超過90天(含)的參保人員,在二級及以下定點醫療機構中發生的入內科DRG組的病例,限額為450元。二是連續住院時間超過60天(不含)的長期、慢性病住院病例需要納入床日付費的,由醫療機構提出申請報醫保經辦機構審定,原則上同等級定點醫療機構的平均床日限額相同。三是為激勵醫療機構主動節約費用,對醫療機構納入床日付費管理的實際床日費用在平均床日限額85%-100%(含)的,差額部分的60%予以留用;對超過平均床日限額的,超過部分不予認可;低于平均床日限額85%的,按實計算。四是對于單次住院中涉及ICU、CCU、呼吸機治療的病例,符合條件的允許退出按床日付費管理,進入DRG病組管理,考慮到醫療機構的實際情況,另外設置了上限為5%的退出比例。

(四)關于點數管理。《實施細則》明確了基準點數、病組點數的計算方法。同時明確差異系數由醫保經辦機構按醫院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發生費用、縣鄉兩級疾病診療目錄落實情況等依據進行設定,其中醫院等級權重不少于60%,明確醫院等級以省級衛生健康部門等級評審文件為依據。差異系統應報省市共建DRGs點數付費項目工作專班審定后予以執行。為支持醫療機構開展新技術和提升重點扶持專科服務能力,《實施細則》明確醫療機構開展符合衛生行政相關規定且為杭州地區首次施行的醫療新技術的,經專家評議,按合理醫療服務費用確定點數。

(五)關于醫保基金結算。每月月底前,醫保經辦機構完成對各定點醫療機構上月住院費用預撥工作。2020年按各醫療機構DRG支付額的95%預撥,在完成月度點數可行性測算前,暫按經審核后項目結算費用的95%預撥。

每年4月份前,醫保經辦機構完成對各定點醫療機構上年度住院費用清算工作。

(六)關于醫療服務質量管理。一是要求將病人住院期間發生的醫療費用明細(含自費、外購的醫用耗材及藥品),必須及時上傳到醫保經辦機構。二是規定個人政策范圍外費用比例控制在15%以內。三是定期對病案進行交叉抽樣檢查,抽樣比例原則上不低于5%。四是對查實違規的病例,將不予結算病例點數,情節嚴重的扣除相應病例的2-5倍點數。

(七)關于評估與決策制度。醫保經辦機構將建立專家評審機制。專家從《浙江省基本醫療保險專家庫》中隨機抽選,每專業原則上不少于3人,按少數服從多數原則由評估專家組做出評估意見。

(八)關于其他問題。為保證DRGs付費更加合理,《實施細則》明確超標床位費、伙食費不納入住院總費用;原浙江省級及杭州市執行的單病種,納入DRG病組管理。

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